https://ajisai-ganka.net/img/mon2.pdf
生年月日を和暦で書き易いように、
T・S・H・R表記を追加しました。
(大正・昭和・平成・令和)

受診目的も、候補を入れたので、丸で囲むだけで済むかもしれません。

まだ少ないですが、
事前に書いた問診票を持ってきてくれるとお互い手間が少なくて、助かります。